اجرای موفق برنامه پزشک خانواده نیازمند یک نظام رگولاتوری است
همسو پزشکی: ابراهیم نوری گوشکی، عضو هیأت مدیره انجمن علمی متخصصین پزشکی خانواده ایران یادداشتی را در اختیار خبرگزاری مهر قرار داده است.
متن یادداشت به شرح زیر است:
در دهه‌های اخیر، نظام‌های سلامت در سراسر جهان با چالش‌هایی فزاینده‌ای روبه‌رو بوده‌اند، از شیوع بیماری‌های غیر واگیر و افزایش سالمندی جمعیت، تا نابرابری‌های فزاینده در دسترسی به خدمات و فشارهای مالی بر دولت‌ها؛ در ایران نیز، نظام سلامت با چالش‌های متعددی روبروست و نیازمند اصلاحات بنیادینی است تا پاسخگوی تقاضاهای ضروری مردم باشد. نظام سلامت ایران، به‌ویژه پس از شیوع کرونا، بیش از هر زمان دیگری در معرض ضعف‌های ساختاری و ناکارآمدی‌های مدیریتی قرار گرفت. یکی از مهم‌ترین راهکارهایی که برای اصلاح حکمرانی سلامت مطرح شد، استقرار مدل رگولاتوری-اپراتوری بود. مدلی که در آن، نقش‌های سیاست‌گذاری و نظارت (رگولاتور) از نقش‌های اجرایی و خدماتی (اپراتور) تفکیک می‌شود.
مطابق بند الف ماده ۶۹ قانون پیشرفت برنامه هفتم توسعه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف شد ظرف شش ماه اول اجرای برنامه، مقررات لازم برای ارائه خدمات یکپارچه سلامت الکترونیکی مبتنی بر نظام تنظیم‌گری (رگولاتوری) و کاروری (اپراتوری) سلامت الکترونیکی را با رعایت قانون مدیریت داده‌ها و اطلاعات ملی و در چهارچوب قوانین و مقررات، تهیه، تصویب و ابلاغ نماید.
ضمناً می‌بایست با رعایت قانون تسهیل صدور مجوزهای کسب و کار حداکثر از ابتدای سال دوم برنامه از طریق فراخوان و ارزیابی به شرکت‌های دارای صلاحیت، مجوز کاروری (اپراتوری) سلامت الکترونیکی اعطا نماید و جریان داده‌های سلامت در نظام تنظیم گری-کاروری بر اساس قانون مدیریت داده‌ها و اطلاعات ملی خواهد بود. در همین راستا، ارائه کنندگان خدمات سلامت اعم از دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی مکلف‌اند داده‌های سلامت و پزشکی ایرانیان و اتباع غیرایرانی را به صورت برخط و همزمان با ارائه خدمت بر اساس قانون مدیریت داده‌ها و اطلاعات ملی (پایگاه ملی سلامت) به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارسال نمایند. با ابلاغ قانون و تغییر دولت، اکنون و پس از گذشت یکسال، شواهدی از تحقق واقعی و پیاده سازی این ساختار دیده نمی‌شود.
در این زمینه، با تکیه بر مبانی علمی، تجربیات بین‌المللی و تحلیل سیاستی، مهم‌ترین علل عدم تحقق این مدل در نظام سلامت ایران در حال حاضر بررسی می‌شود.
مفهوم مدل رگولاتوری-اپراتوری در نظام سلامت
مدل رگولاتوری-اپراتوری (Regulator-Operator) به ساختاری گفته می‌شود که در آن دولت یا نهاد مرکزی حاکمیتی، صرفاً نقش ناظر، سیاست‌گذار و ارزیاب را ایفا می‌کند(رگولاتور) و اجرای خدمات، خرید خدمت و مدیریت منابع انسانی و مالی به نهادهای دیگر (اپراتورها) واگذار می‌شود. این اپراتورها می‌توانند شامل نهادهای دولتی، خصوصی، خیریه یا ترکیبی باشند. در این مدل، شفافیت وظایف، پاسخگویی، کاهش تعارض منافع و بهبود کیفیت خدمات از مهم‌ترین اهداف به شمار می‌روند. تجربه کشورهایی مانند انگلستان (NHS)، سوئد، هلند و کانادا نشان می‌دهد که با تفکیک صحیح این نقش‌ها، کارایی و عدالت در ارائه خدمات سلامت بهبود می‌یابد.
سابقه اجرای مدل رگولاتوری-اپراتوری در ایران: در سال ۱۴۰۰، وزارت بهداشت در راستای سیاست‌های کلان سلامت و برنامه‌های توسعه کشور و سند تحول نظام سلامت، اعلام کرد که قصد دارد ساختار اجرایی خود را اصلاح کرده و نقش خود را از «ارائه خدمات» به «تنظیم‌گری و نظارت» منتقل کند. قرار بود دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز تنها نقش ناظر داشته باشند و اجرای خدمات (اپراتوری) به شرکت‌ها یا نهادهای تخصصی سپرده شود. اما با وجود تدوین اسناد اولیه، جلسات تخصصی، پیش‌نویس‌هایی برای تفکیک مأموریت‌ها و تدوین و ابلاغ قانون هفتم توسعه، هنوز تحول عملیاتی در ساختار مشاهده نشده و کماکان وزارت بهداشت درگیر فعالیت‌های اجرایی است و نقش تنظیم‌گری را نتوانسته پیاده سازی کند.
مزایای استقرار نظام رگولاتوری اپراتوری سلامت
چابک‌سازی نظام سلامت
ارتقا پاسخگویی اجتماعی و حرفه‌ای
ایجاد رقابت سالم بین اپراتورها و ارتقا کیفیت خدمات
توسعه بخش خصوصی سلامت در چارچوب سیاست‌های دولت
شفافیت در هزینه‌کرد منابع عمومی کشور
تقویت حکمرانی دیجیتال و سلامت هوشمند
ضرورت پیاده سازی رگولاتوری اپراتوری در نظام سلامت
ناتوانی ساختار فعلی در پاسخ به تقاضاهای نوین سلامت: ساختار سنتی ارائه خدمات سلامت مبتنی بر تمرکز، دولتی بودن و نبود نظارت‌های مؤثر، پاسخگوی حجم و پیچیدگی تقاضای کنونی نیست. فراهم شدن زیرساخت‌های فناورانه و دیجیتال: توسعه پرونده الکترونیک سلامت، نسخه‌نویسی الکترونیک و سامانه‌های مبتنی بر هوش مصنوعی، امکان مدیریت هوشمند اپراتورها را فراهم ساخته است.
لزوم ارتقا بهره‌وری و کارآمدی: با برون‌سپاری عملیات اجرایی به اپراتورها و تمرکز بر سیاست‌گذاری، می‌توان بهره‌وری نظام سلامت را به‌صورت چشم‌گیری ارتقا داد.
پاسخگویی به اصل تفکیک وظایف در حکمرانی خوب: همان‌طور که در سایر بخش‌ها (مثلاً انرژی، ارتباطات، بیمه و بانکداری) تفکیک رگولاتوری از اجرا موفق بوده، در حوزه سلامت نیز این مدل می‌تواند حاکمیت مؤثرتر و پاسخ‌گوتری ایجاد کند.
موانع فنی و زیرساختی مانند اتصال کامل سامانه‌های الکترونیک در نظام سلامت
اجزای اصلی نظام رگولاتوری- اپراتوری سلامت
رگولاتور سلامت (Health Regulator): شامل نهادهایی مانند وزارت بهداشت، سازمان بیمه سلامت و غیره است که وظایف آن تدوین سیاست‌ها، صدور مجوزها، پایش عملکرد اپراتورها، تعیین شاخص‌ها و استانداردها می‌باشد.
اپراتورهای سلامت (Health Operators): می‌توانند شرکت‌های خصوصی، سازمان‌های عمومی، NGOها و … باشند که نقش آنها در اجرای برنامه پزشک خانواده، نظام ارجاع، ارائه خدمات درمانی و بهداشتی، مدیریت مراکز سلامت وسامانه‌های هوشمند می‌باشد.
سامانه‌های هوشمند تنظیم‌گری و پایش لحظه‌ای مانند پرونده الکترونیک سلامت (SEP)، سامانه نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و داشبوردهای مدیریتی وزارت بهداشت برای رصد عملکرد اپراتورهاست.
نظام پایش، رتبه‌بندی و ارزشیابی اپراتورها به منظور ایجاد شاخص‌های عملکرد کلیدی (KPI)، نظارت مالی، فنی، حقوقی و اخلاق حرفه‌ای و رتبه‌بندی و تمدید یا لغو مجوز اپراتورها بر اساس عملکرد تدوین می‌گردد.
چالش‌ها و ملاحظات اجرایی
هرچند مدل رگولاتوری اپراتوری می‌تواند تحولی در نظام سلامت ایجاد کند، اما تحقق آن مستلزم پیش‌شرط‌ها و رفع چالش‌هایی است:
نیاز به اصلاح ساختارهای قانونی و سیاست‌گذاری
ضرورت توانمندسازی منابع انسانی و نهادهای محلی
وجود مقاومت‌های نهادی درون ساختار دولتی
نبود فرهنگ پاسخگویی در برخی سطوح اجرایی
جایگاه پزشک خانواده و نظام ارجاع در نظام رگولاتوری-اپراتوری
برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، ستون فقرات این مدل است. پزشک خانواده به عنوان نقطه‌ی اصلی تماس مردم با نظام سلامت، باید در چارچوب قواعد، استانداردها و فرآیندهای مشخص فعالیت کند تا بتواند خدمات باکیفیت، هماهنگ و مستمر ارائه دهد.
چند ضرورت مورد نیاز به نظام رگولاتوری اپراتوری در اجرای پزشک خانواده عبارتند از:
تنظیم استانداردها و پروتکل‌ها: برای اطمینان از کیفیت و هماهنگی خدمات، باید استانداردهای مشخصی برای پزشکان خانواده و سایر اعضای تیم سلامت تعیین و نظارت شود.
مدیریت منابع: توزیع مناسب نیروی انسانی، تجهیزات و بودجه نیازمند یک نظام مدیریتی است که منابع را به شکل بهینه سازماندهی کند.
نظارت و ارزیابی: برای تضمین عملکرد صحیح تیم سلامت و پایش نتایج سلامت جامعه، باید سامانه‌های نظارتی و ارزیابی مستمر وجود داشته باشد.
ارتباط بین سطوح خدمات: نظام رگولاتوری به تسهیل ارجاعات به مراکز تخصصی و فوق تخصصی کمک می‌کند و ارتباط بین بخش‌های مختلف نظام سلامت را برقرار می‌کند.
پاسخگویی و شفافیت: نظام اپراتوری با تعریف دقیق مسئولیت‌ها و فرآیندها باعث افزایش پاسخگویی و شفافیت در خدمات می‌شود.
دلایل اصلی عدم تحقق مدل رگولاتوری-اپراتوری در نظام سلامت
عدم تعهد دولت‌ها به قوانین مصوب توسعه کشور: تفکیک نقش‌ها در نظام سلامت، نیازمند پشتوانه قانونی روشن است. ساختار وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی به گونه‌ای است که بسیاری از آنها، هم مجری خدمات هستند و هم مسئول سیاست‌گذاری و نظارت؛ این ترکیب نقش‌ها، مانعی جدی برای تنظیم‌گری مؤثر ایجاد کرده است. در قوانین برنامه‌های توسعه کشور ابلاغی ۰۱/۰۳/۱۴۰۳ ضرورت چنین تفکیکی مصوب شده است و به همین دلیل، در صورت نبود اراده فنی، امکان اقدامات حقوقی مؤثر را فراهم نموده است.
تعارض منافع و تداخل نقش‌ها در سطح کلان: در نظام فعلی، وزارت بهداشت هم خریدار خدمات، هم ناظر و هم ارائه‌دهنده اصلی آن است. این وضعیت، زمینه‌ساز تعارض منافع گسترده‌ای است. وقتی نهادی که باید نظارت کند، خود نیز ذینفع اجرایی است، شفافیت، رقابت‌پذیری و ارزیابی عملکرد واقعی خدشه‌دار می‌شود. برخی از مدیران ارشد در حوزه بهداشت و درمان ترجیح می‌دهند اختیارات اجرایی را نزد خود نگه دارند، زیرا اپراتور بودن به آنها قدرت تصمیم‌گیری، تخصیص منابع و استخدام و جذب و بکارگیری نیرو می‌دهد.
مقاومت سازمانی و فرهنگی: فرهنگ اداری در ساختار نظام سلامت ایران، عمدتاً متمرکز، سلسله مراتبی و غیر انعطاف‌پذیر است. ایده‌هایی مانند تفکیک مأموریت یا کاهش تمرکز با مقاومت طبیعی بدنه سازمانی مواجه می‌شوند. تغییرات بنیادین در نقش دانشگاه‌های علوم پزشکی، که در حال حاضر هم خریدار و هم فروشنده خدمت هستند، بدون تغییر فرهنگ سازمانی امکان‌پذیر نیست.
ضعف عملکردی مدیران و نبود تخصص لازم:: تصمیم گیری های ناپخته و کوتاه مدت و مقطعی و عدم درک دقیق از نقش رگولاتور (تنظیم گر) و اپراتور (ارائه دهنده خدمت) و نداشتن قدرت چانه زنی با نهادهای پرقدرت ذینفع یکی از مهم‌ترین دلایل اجرایی نشدن مدل رگولاتوری- اپراتوری است.
ناتوانی در تفویض به اپراتورهای غیردولتی: یکی از ستون‌های مدل رگولاتوری-اپراتوری، واگذاری اجرای خدمات به بخش غیردولتی است. اما در ایران، به ویژه در مناطق محروم و کم‌برخوردار، نهادهای غیردولتی توان کافی برای ارائه خدمات با استاندارد مناسب را ندارند. همچنین، تجربه خصوصی‌سازی‌های ناقص در گذشته، اعتماد عمومی و نهادی به واگذاری اپراتوری را تضعیف کرده است.
ضعف در زیرساخت‌های داده و اطلاعات سلامت: مدل رگولاتوری بدون دسترسی به داده‌های دقیق و قابل استناد برای تصمیم گیری، اجرایی نمی‌شود. اما در حال حاضر، سامانه پرونده الکترونیک سلامت در کشور ما ناقص و ناهماهنگ است. بدون داده‌های شفاف عملکردی، ردیابی کیفیت خدمات، هزینه‌ها و اثربخشی مداخلات امکان‌پذیر نیست. در کشورهای پیشرو، یکی از پیش‌نیازهای موفقیت این مدل، وجود سیستم اطلاعاتی یکپارچه بوده است.
نبود نهاد مستقل تنظیم‌گر: در بسیاری از کشورها، نهادهای مستقل خارج از وزارت بهداشت به تنظیم‌گری می‌پردازند. مانند Care Quality Commission در انگلستان یا Health Quality Ontario در کانادا. این نهادها با استقلال از ساختار اجرایی، وظیفه نظارت، ارزیابی، رتبه‌بندی و گزارش‌دهی را دارند. در ایران، نه‌تنها چنین نهادی وجود ندارد، بلکه تلاش برای ایجاد آن نیز با مقاومت مواجه بوده است.
مقایسه تطبیقی با کشورهایی که موفق بودند: در کشور انگلستان، NHS ساختاری مبتنی بر قرارداد با اپراتورهای منطقه‌ای دارد و سیاست‌گذاری توسط نهاد مرکزی انجام می‌شود. سیستم‌های نظارتی دقیق، ارزیابی عملکرد و پرونده الکترونیک قوی، امکان تفکیک کامل نقش‌ها را فراهم کرده است.
در سوئد، شوراهای منطقه‌ای خدمات سلامت را ارائه می‌دهند و دولت مرکزی تنها وظیفه سیاست‌گذاری را دارد. در هلند، خرید خدمت توسط بیمه‌ها انجام می‌شود و دولت صرفاً تنظیم‌گر است. در کره‌جنوبی و استونی رگولاتوری دیجیتال سلامت و اپراتورهای فناورمحور پیاده سازی شده است. این مدل‌ها نشان می‌دهند که بدون اراده سیاسی، چارچوب قانونی و مشارکت واقعی بخش غیردولتی، گذار به این مدل دشوار است.
پیشنهادات راهبردی برای تحقق مدل رگولاتوری-اپراتوری
تعهد دولت‌ها به اجرای قوانین بالادستی برای تفکیک نقش سیاست‌گذاری از اجرای خدمت
ایجاد یک نهاد ملی تنظیم‌گر مستقل با پشتوانه قانونی
تقویت و توسعه پرونده الکترونیک سلامت و سامانه‌های اطلاعاتی یکپارچه
توانمندسازی اپراتورهای غیردولتی با حمایت مالی، فنی و آموزشی و رقابتی سالم
ایجاد سیستم شفاف ارزیابی عملکرد و رتبه‌بندی اپراتورها
تغییر فرهنگ سازمانی در بدنه وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی
آموزش مدیران میانی و ارشد در راستای تفکر تنظیم گرا نه
شفاف‌سازی منابع مالی و مسیرهای تخصیص بودجه
اجرای موفق مدل رگولاتوری-اپراتوری نیازمند برنامه‌ریزی گام‌به‌گام، اجماع سیاسی و مشارکت کلیه بازیگران حوزه سلامت است. بدون آن، نظام سلامت ایران همچنان گرفتار تمرکز قدرت، تعارض منافع و ضعف نظارت مؤثر باقی خواهد ماند. این نقشه راه، ساختاری فازبندی‌شده دارد که از مرحله طراحی مفهومی تا ارزیابی نهایی و تثبیت نظام رگولاتوری را در بر می‌گیرد. هدف این طرح، تفکیک نقش حاکمیتی و اجرایی وزارت بهداشت، تنظیم‌گری منصفانه، تضمین کیفیت خدمات، افزایش کارآمدی، و ایجاد فضای رقابتی بین اپراتورهای سلامت است.
الزامات کلیدی برای موفقیت نقشه راه
پشتیبانی قاطع حاکمیت: تصویب قوانین و تأمین بودجه کافی
هم‌راستایی بیمه‌های پایه: به‌ویژه سازمان بیمه سلامت ایران
یکپارچگی در سامانه‌های اطلاعات سلامت (HIS، SIB، و …)
توانمندسازی منابع انسانی: آموزش و به‌کارگیری نیروهای حرفه‌ای رگولاتور و اپراتور
شفافیت و عدالت در تخصیص منابع
جلب مشارکت بخش خصوصی و نهادهای مدنی
نظام رگولاتوری اپراتوری سلامت، فرصتی تاریخی برای باز مهندسی حکمرانی سلامت در ایران است. مدل رگولاتوری-اپراتوری، یک اصلاح ساختاری بنیادی در حکمرانی سلامت است و در صورتی که به‌درستی پیاده‌سازی شود، می‌تواند از بار اجرایی دولت بکاهد، کارآمدی نظام سلامت را ارتقا دهد زمینه ورود سرمایه‌گذاران بخش سلامت در فضای سالم رقابتی و به دور از هر گونه سو گرایی و اعمال سلایق شخصی را فراهم کند، موجب بهبود کیفیت، کارایی و عدالت در ارائه خدمات سلامت و افزایش رضایت عمومی شود. این نظام با محور قرار دادن تفکیک وظایف، استفاده از فناوری، ارتقا شفافیت و پاسخگویی و مشارکت بخش خصوصی، نیازمند نگاه سیستمی، تعهد سیاسی و حمایت فرابخشی است و نباید صرفاً به عنوان پروژه‌ای فناورانه یا مقطعی تلقی گردد و می‌تواند الگوی نوینی برای مدیریت سلامت ایرانیان ارائه دهد.
پیش‌نیاز این تحول، اراده سیاسی قوی، سرمایه‌گذاری زیرساختی و همراهی نخبگان و مدیران نظام سلامت است. در مجموع، بدون وجود نظام رگولاتوری و اپراتوری قوی، برنامه پزشک خانواده نمی‌تواند به طور کامل اهداف خود را محقق کند و بدون تردید در کیفیت خدمات، مدیریت منابع و رضایت مردم مشکلاتی ایجاد می‌شود.
